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Le glaucome

Le glaucome est une maladie oculaire qui altère le nerf optique, ce dernier est responsable de la transmission des images réceptionnées par l’œil vers le cerveau. Le principal facteur de risque de glaucome est l’élévation de la pression intra-oculaire, provoquée par une diminution de l’évacuation de l’humeur aqueuse en dehors de l’œil. Il en résulte une pénalisation du champ visuel de la personne.

Le glaucome est une maladie insidieuse car en dehors du glaucome aigu – le moins fréquent – aucune douleur n’est ressentie. Lorsque les symptômes visuels sont perçus, la maladie est déjà bien avancée, c’est pourquoi il est indispensable de la dépister lors d’examens réguliers chez un ophtalmologiste. De plus, c’est la périphérie du champ visuel qui est concernée ce qui rend les premiers symptômes visuels difficiles à réaliser par la personne concernée.

L’ophtalmologiste dépiste le glaucome en mesurant d’une part la pression intraoculaire, c‘est-à-dire la pression à l’intérieur de votre œil qui est indépendante de la pression artérielle, d’autre part en réalisant un examen anatomique de l’œil, dont un « fond d’œil » qui permet de vérifier l’état de la tête du nerf optique située au fond de l’œil, aussi appelée la papille optique.

Il arrive qu’un glaucome soit diagnostiqué alors que la pression de l’œil est normale : c’est « le glaucome à pression normale ». Si la tête du nerf optique est plus excavée que « la norme », il y a suspicion de glaucome. Bien entendu, il peut arriver que la papille présente une excavation constitutionnelle, innée, sans signification pathologique.

La pression intraoculaire est régie par l’humeur aqueuse, liquide qui remplit l’œil entre la cornée et le cristallin. L’humeur aqueuse est normalement évacuée au travers d’un filtre appelé trabéculum.

Lorsque le trabéculum qui fait donc office de filtre se bouche (1 du schéma), la bonne circulation de l’humeur aqueuse est perturbée, cela provoque une augmentation de la pression intraoculaire (2) qui va elle-même altérer le nerf optique (3). La fonction du nerf optique est essentielle car il véhicule les informations visuelles vers le cerveau, son altération provoque donc des pertes de vision dans le champ visuel.

Il existe deux formes de glaucome :

  • Le glaucome à angle ouvert :
Le glaucome le plus courant est le glaucome à angle ouvert, ce glaucome est chronique c’est-à-dire qu’il a la particularité de se développer très lentement. La maladie débute le plus souvent autour de 30 ans, le sujet constate une réduction de son champ de vision qu’au bout de 10 ans, 20 ans… L’écartement initial entrel’iris et la face arrière de la cornée est conservé. Cette forme de glaucome est indolore et ne peut être dépistée que par des examens ophtalmologiques réguliers. L’impact sur le nerf optique est définitif et irréversible, l’objectif du traitement sera de stopper l’évolution de la maladie. Les zones du champ visuel perdues ne peuvent pas être restaurées.
  • Le glaucome à angle fermé ::
Le glaucome à angle fermé est lui un glaucome aigu : il se caractérise par de brutales et fortes douleurs aux yeux, un œil dur et une baisse de la vue. Ce blocage de l’évacuation de l’humeur aqueuse est dû à l’accolement momentané de l’iris sur le filtre d’évacuation, le trabéculum. Il touche le plus souvent les hypermétropes.

Ceci est une urgence qui devra être traitée rapidement : le traitement consiste à créer une ouverture dans l’iris au laser – une iridotomie. Pris en charge à temps, ce glaucome est réversible.

Autres glaucomes existent mais ils sont plus rares :
  • Le glaucome congénital : dû à une malformation de l’angle entre l’iris et la cornée. Sa fréquence est estimée à 5/100 000 naissances. Dans 75% des cas est touche les 2 yeux. Dans un peu moins de la moitié des cas, il y a présence de buphtalmie : c’est une augmentation du volume du globe oculaire.*
  • Le glaucome juvénile : la maladie débute avant 6 ans, il n’y a pas de buphtalmie.
  • Le glaucome traumatique : ce glaucome chronique est secondaire à une contusion.
  • Le glaucome tumoral : secondaire au développement d’une tumeur intraoculaire (mélanome,rétinoblastome)
  • Le glaucome néovasculaire : glaucome secondaire dû à une prolifération de néovaisseaux et d’un tissu fibreux sur l’iris et dans l’angle entre l’iris et la cornée.
Les symptômes
À partir de l’âge de 40 ans, l’examen du fond d’œil et la mesure de la pression oculaire permettent de détecter la présence d’un glaucome. S’il n’est pas décelé et traité, le champ de vision va se réduire lentement et irréversiblement.

Un glaucome entraîne un rétrécissement du champ visuel qui se restreint progressivement à sa seule zone centrale. Au début de la maladie, la vue ne diminue donc pas. L’œil ne voit progressivement plus dans certaines zones ou certains détails du champ visuel, mais le cerveau compense ce déficit et le patient n’en a pas conscience. Le glaucome peut donc longtemps passer inaperçu.

Avec le temps et en l’absence de traitement, ces zones vont s’étendre et c’est seulement à un stade souvent avancé de la maladie que le patient prendra conscience des déficits dans son champ visuel.

A un stade avancé, il ne voit plus qu’au centre, son acuité visuelle risque même de rapidement s’effondrer, perturbant considérablement les activités quotidiennes et la conduite automobile peut devenir dangereuse. La vision devenant tubulaire, c’est-à-dire comme lorsqu’on regarde au travers d’un tube, le sujet ne voit plus un piéton s’apprêtant à traverser.

Les causes du glaucome
La principale cause du glaucome est une pression intraoculaire trop élevée.
Cette élévation est souvent génétiquement programmée, mais peut être exceptionnellement la conséquence d’un choc brutal sur l’œil, d’une infection intraoculaire, d’une inflammation ou de complications suite à une intervention chirurgicale de l’œil.
De nombreux facteurs de risques ont été identifiés :

  • L’hérédité est forte avec un risque 2 fois plus élevé si un parent est atteint
  • L’hypermétropie
  • L’âge : la fréquence du glaucome augmente à partir de 40 ans, et le risque est multiplié par 10 au-dessus de 75 ans
  • Un début de cataracte
  • Le stress
  • Les femmes semblent plus exposées
  • Les populations noires sont 4 fois plus exposées que les autres
  • Les maladies cardio-vasculaires (en particulier s’accompagnant de fluctuations de la tension artérielle),
  • La myopie,
  • Le diabète, la migraine… sont d’autres pathologies associées
  • Les apnées du sommeil, consultez ” Apnées du sommeil : ne les négligez pas “
  • Des conditions socioéconomiques et socioprofessionnelles particulières dont l’exposition aux pesticides comme l’a récemment montré une étude française.
Traitements
La seule action efficace connue sur l’évolution du glaucome est l’abaissement de la pression intraoculaire. On n’obtient pas de guérison de la maladie, mais une stabilisation qui nécessite une prise en charge à vie du patient.
L’ophtalmologiste dispose de 3 moyens thérapeutiques pour l’obtenir :
Les collyres
Le traitement médical consiste à l’instillation régulière, à heures fixes, de gouttes dans l’œil concerné. Ces collyres permettent de diminuer la production d’humeur aqueuse ou d’augmenter son évacuation. Ce traitement est habituellement proposé initialement, il suffit souvent à contrôler la maladie.

Ce traitement médical à vie peut sembler un peu contraignant, il peut même parfois paraître inutile car il n’y a aucune baisse de vision immédiate si le traitement n’est pas pris. Or, le traitement est indispensable pour éviter une perte de vision irréversible.

Les collyres peuvent avoir des effets secondaires (irritation locale, rougeur oculaire, fatigue…) qu’il ne faut pas hésiter à mentionner à l’ophtalmologiste qui pourra ainsi modifier le traitement en conséquence. Les collyres peuvent également interagir avec certains médicaments pris pour traiter une maladie plus générale, c’est pourquoi il est indispensable d’informer le médecin généraliste lorsque l’on est traité pour un glaucome.

Ce traitement médical peut être complété, en cas d’efficacité insuffisante ou d’intolérance à certains collyres, par un traitement au laser et parfois par une intervention chirurgicale.

Le laser
Le laser est réservé à certaines formes de glaucome, il se pratique sous anesthésie locale et ne nécessite pas d’hospitalisation.

En situation de glaucome aigu, la zone d’évacuation de l’humeur aqueuse se bouche brutalement en cas d’angle irido‐cornéen étroit. La pression intraoculaire s’élève alors très rapidement. Le laser consiste dans ce cas à réaliser une petite ouverture (iridotomie) dans l’iris qui peut définitivement guérir ce type de glaucome.

Dans le glaucome à angle ouvert, les impacts du laser sont appliqués sur le trabéculum directement à l’aide d’un verre de contact (trabéculoplastie). Son effet n’est pas définitif et l’intervention doit parfois être répétée. Les deux yeux peuvent éventuellement être traités lors d’une même séance. De petites irritations peuvent être ressenties mais en général, elles s’estompent rapidement.

La chirurgie
En général, elle est réservée aux patients résistants aux deux types de traitements précédents et chez lesquels la maladie continue à évoluer. La chirurgie se pratique sous anesthésie locale le plus souvent, à l’hôpital ou en clinique, parfois en ambulatoire, et consiste à réaliser une petite incision sur l’oeil (trabeculectomie ou sclérectomie non perforante) pour faire baisser la pression. Cette intervention entraîne un handicap passager et un seul œil doit être opéré à la fois.

Les suites en sont habituellement simples. Cependant il sera nécessaire de prendre quelques précautions à la suite de l’intervention pour éviter toutes les causes d’irritations ou d’infections : effort physique, fumée, maquillage, poussières, piscine… Quelques jours de repos, sans conduite, seront également conseillés. Une surveillance post‐opératoire s’impose pour vérifier l’absence de complications, heureusement rares. Des échecs de la chirurgie à plus ou moins long terme sont toujours possibles. Un suivi de glaucomateux à vie est donc toujours impératif, même en cas de succès chirurgical apparent.